Inschrijven – Tandartspraktijk Godent – Someren

Inschrijven

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord


Wij nemen geen nieuwe patiënten aan.

Tandartspraktijk Godent neemt momenteel geen nieuwe patiënten meer aan. Om goede zorg te kunnen blijven dragen voor alle patiënten in onze praktijk en om te voorkomen dat de wachttijden bij een vervolgafspraak te lang worden is het noodzakelijk dat wij een stop hanteren voor het aannemen van nieuwe patiënten. Indien gewenst kunt u wel uw gegevens achterlaten via ons inschrijfformulier, u wordt dan op een wachtlijst geplaatst. Wij nemen contact op wanneer onze agenda's weer ruimte hebben voor nieuwe patiënten.

Inschrijven